患儿右下腹痛喜呕吐，阑尾炎？ NO！

先来分享一个病例：

哮喘，男，13 岁，「直下腹心痛伴恶心 10 同一时间」复发，无发热。

查体：正常人面容，走出诊室。心肌梗塞无显著异常。直下腹重为压心痛，无反跳心痛。

特别设计检验：血常规：WBC 8.0×109/L，N% 85%；B 超示：1. 直肾盂重为度积水；2. 肝胆胰脾确有占位；3. 阑尾区确有显著包块。

特外科会诊：回避急性疝气，给另加抗感染 (唑呋辛) 及；未外科手拳法并留观。

留观中诉上方肾上腺略有疼心痛，未比如说处理。当日当夜查房哮喘无腹心痛，肾上腺无疼心痛，查体腹部无显著阳性体逆，肾上腺未查体。当日中午哮喘再次上方肾上腺疼心痛，查体见上方肾上腺眼部触心痛，泌尿外科会诊，行重症外科手拳法，拳法中证实上方肾上腺、附睾无法挽回 720°，肾上腺及附睾已肿胀，另加肾上腺及附睾外科手拳法。

漏诊分析：肾上腺无法挽回有相当其余部分主诉为腹心痛，直腹心痛容所致风湿热为疝气，左下腹心痛容所致风湿热为腹腔肾结石。症状不十分相似者早期临床非常困难，甚至显现出来；未外科手拳法后疼心痛加剧 (有些重为度无法挽回会治疗者或间断发作)。

什么是肾上腺无法挽回？

肾上腺无法挽回又称精索无法挽回，是由于肾上腺和精索本身结构的异常或活动度减小而引起的无法挽回，使精索内肾脏频发妨碍，引起肾上腺病变肿胀。常频发于年轻人，其次是新生儿期 [1]。

常见诱因以外：较长时间剧烈活动、阴茎的反之亦然外力、以及睡梦中迷走神经兴奋，提睾肌频发极端咳嗽等。隐睾症频发癌变而使肾上腺增大更所致所致肾上腺无法挽回 [2]。须第一时间临床和外科手拳法，无法挽回 6 同一时间内是外科手拳法黄金时间，有徒手复位成功的可能；时间越久，肾上腺功能丧失的可能越大。研究显示生精细胞和肾上腺反对细胞在病变 4h 即显现出来病变性肿胀 [3]。另有研究报道，无法挽回后肾上腺能活与否与起病的长短及肾上腺无法挽回的尺度有关，起病＞24h 及肾上腺无法挽回尺度 ＞360° 的哮喘沿用肾上腺的先前微小 [4]。

1. 临床表现

(1) 急性起病，表现为阴茎内肾上腺剧烈疼心痛。初期为阴茎隐心痛，随后发展为持续性疼心痛。疼心痛有时向脓肿及臀部放射线，可伴恶心、恶心等。

(2) 查体：早期无阴茎眼部。随着病情发展可见阴茎眼部、触心痛；肾上腺在阴茎内的位置偏高，呈横位；盘旋阴茎或肾上腺时，疼心痛很重；提睾反射消散或销声匿迹。

(3) 值得注意的是：新生儿依赖主诉，临床必需依靠局部体格检验和影像学检验。查体特里昂逆 ( Prehn's sign) 阳性，即盘旋阴茎或移动肾上腺时，无法挽回高度很重，新生儿哭闹加剧；艾克逆 ( Roche's sign) 阳性，即精索因无法挽回而病变，使肾上腺、附睾肥大，疆界不清难以辨认。

2. 临床

通过病简史、体格检验，怀疑肾上腺无法挽回者，第一时间进行特别设计检验。

(1) 彩超为首选的检验方法 [5]，表现：肾上腺增大，内部Echo不均匀，肾上腺动脉血迳降低或销声匿迹。彩超在不全性无法挽回早期可显现出来假复数，因此如临床高度怀疑肾上腺无法挽回，需第一时间复查彩超。

(2) 核素打印, 表现：患侧肾上腺血管显影期消散，实质显影期消散或销声匿迹，并显现出来晕环反应。

(3) 临床可疑者，可外科手拳法探查确诊。

3. 辨别临床

所需与以下几种性疾病进行辨别：

(1) 急性附睾炎：患者常有发热表现，可以触及肥大的附睾轮廓，彩超检验可见附睾肾上腺血迳增加，特里昂逆 ( Prehn's sign) 复数；

(2) 阴茎血肿：该类哮喘常有显著眼部简史。彩超可见肾上腺周围无Echo区，其中见飘动的灰黑色状Echo或低Echo团块，形体楔形；

(3) 囊表皮积液：是一种慢性发展的性疾病，一般可能下不心痛。彩超可见阴茎内肾上腺形体正常人，肾上腺周围有液性暗区。

肾上腺无法挽回表现为急腹症时，还需与疝气、泌尿系肾结石等进行辨别。

4. 外科手拳法

处理原则：第一时间复位, 大计在 6 同一时间内进行时外科手拳法，如肾上腺已肿胀，外科手拳法肿胀肾上腺, 对侧肾上腺预防性固定。

总结

肾上腺无法挽回初诊时极所致风湿热，常导致肾上腺肿胀或不可逆肾上腺萎缩而被外科手拳法, 要提高警惕，仔细查体，完善检验，早期临床和第一时间外科手拳法是不可或缺。

对于儿内科医生，要提高对该病的肯定度，有下列 1 种可能者，第一时间行阴茎彩超检验：

年轻人夜间睡梦中或剧烈运动后心脏病的剧烈腹心痛；

脓肿显现出来肿块并压心痛；

婴幼儿推断原因的食欲不振，躁动不安；

阴茎触心痛或托举心痛。

审稿研究者：河北省人民医院 李守宾

参考文献：

[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 (下)［M］. 济南: 山东科学系统设计出版社，2004: 1955-1958.

[2] Janda GM, Najdzionek JS, Kozielski R, et al. Early prenatal detection of an intra-abdominal cryptorchid testicular teratoma. Urology, 2014, 83(1): 214-216

[3] Weiss AP, Van Heukelom J. Torsion of an undescended testis located in the inguinal c. J Emerg Med, 2012, 42(5): 538-539.

[4] Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrota exploration for acute scrotal pain suspicious of testicular torsion: A consecutive case series of 173 patients. BJU Int, 2011, 107(6): 990-993.

[5] 项霞青, 许云峰, 赵新美, 等. 拳法前医学影像预判儿童肾上腺无法挽回后不同撤消. 中国医学影像系统设计, 2015, 31(8): 1259-1262.

编辑： 周萌萌